test formulaire Formulaire de dépôt d'études d'assainissement non collectif « * » indique les champs nécessaires Contact du propriétaire demandeurNom - Prénom* Prénom Nom Téléphone*E-mail* Adresse du demandeur* Adresse postale Code postal Ville Bien concerné par le dépôt de l'étudeBien concerné par le dépôt de l'étude Résidence Principale Résidence Secondaire sans locataire Résidence Secondaire locative Autre Adresse* Adresse postale Code postal Ville Propriétaire depuis le* JJ slash MM slash AAAA Permis de construireVotre demande d’assainissement est-elle en lien avec une demande de Permis de construire ? Oui Non Si oui, avec le n° de permis de construire suivant : Dépôt de l'étude de filièreA - Étude de filière*Déposer ci-dessous votre étude au format .pdf, dans les limites de 5 Mo et 3 documents. Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 49 MB. B - Choix commercial définitif du dispositif d'ANC (selon devis)*Merci d'indiquer la marque et le modèle. C - Type de rejet des eaux usées traitéesCochez le type de rejet (selon l'information indiquée par le Bureau d'études) Privé Privé n’appartenant pas au demandeur (l’usager doit fournir une attestation écrite du voisin) Communal (la mairie doit fournir une autorisation de rejet) Départemental (le SPANC fera la demande auprès de l’Agence Routière Départemental) Informations et engagements de l'usagerInformations et engagements de l'usager*L’usager certifie avoir été informé : 1. sur les tarifs des redevances applicables, d’un montant de 198€ réparti comme suit : - Contrôle de conception et d’implantation : 70€. - Contrôle de réalisation (sur le terrain) : 128€. 2. sur le règlement du SPANC téléchargeable sur le site de Challans Gois Communauté. L’usager s’engage à ne pas débuter les travaux avant réception du contrôle de conception et d’implantation. Je certifie avoir pris connaissance des tarifs de contrôles, du règlement du SPANC et à ne pas engager les travaux avant réception du contrôle de conception et d'implantation.En soumettant ce formulaire, je suis informé que mes données personnelles seront utilisées exclusivement dans le cadre de ma demande. Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier automatisé par Challans Gois Communauté uniquement pour vous contacter en retour. Elles sont conservées pendant une durée maximale de 24 mois et sont destinées au service concerné par votre demande. Conformément à la « Loi Informatique et Libertés » et au Règlement Général sur la Protection des Données, vous pouvez accéder aux données vous concernant, et vous pouvez les rectifier à tout moment. Pour en savoir plus sur l’exercice de vos droits, consultez notre politique de confidentialitéCommentsCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.